Intakeformulier

Voornaam*

Acthernaam*

Emailadres *

Telefoonnummer *

Gezondheidssituatie*

Ja, ik geef Sabine van de Wouw door het aanvinken van dit vakje mijn uitdrukkelijke toestemming om bijzondere persoonsgegeven te verwerken en begrijp dat ik mijn toestemming te allen tijde kan intrekken. Ik vul geen informatie over mijn gezondheidssituatie in op dit formulier.

Let op, vul je bij het beantwoorden van onderstaande vragen informatie in over jouw gezondheidssituatie? Dan deel je ‘bijzondere persoonsgegevens’ met ons. Je bent hiertoe niet verplicht. Wil je de informatie over jouw gezondheidssituatie toch delen? Dan hebben wij jou uitdrukkelijke toestemming nodig om deze ‘bijzondere persoonsgegevens’ te verwerken.

Wat is je belangrijkste reden voor deze sessie?*

Wat zou je graag willen bereiken?*

Heb je van last van fysieke of mentale klachten?*

Heb je traumatische ervaringen je jeugd ervaren? *

Nog andere informatie wat van belang is?*

Heb je vaker innerlijk werk / aan zelfontwikkeling gedaan? *

Wat zijn jouw ervaringen met emoties?
Kies de optie die het best bij je past*

Ik voel bijna geen emoties. Ik ga mijn emoties uit de weg, ik onderdruk het / zoek afleiding. Ik voel wel emoties, maar blijf redelijk bewust en kan het observeren. Ik heb veel intense emoties en kan mezelf er ook in verliezen.

Mocht ik emoties ervaren tijdens de sessie, dan ben ik bereid om mijn emoties te observeren en te voelen.*

Ja Nee

Ik begrijp dat het mogelijk kan zijn dat symptomen of emoties soms tijdelijk intenser kunnen worden voordat er verbetering optreedt.*

Ja Nee

Ik zal contact opnemen met Sabine als ik hiervoor extra ondersteuning nodig heb.*

Ja Nee

Ik voel me veilig en op mijn gemak bij Sabine en zal haar feedback geven over mijn ervaringen.*

Ja Nee

Ik ben bereid om mijn verwachtingen los te laten en me over te geven aan het proces.*

Ja Nee

Ik verklaar dat ik ouder dan 18 jaar ben*

Ja, ik ben ouder dan 18 jaar.

Ik ga akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden van Sabine van de Wouw.
Vink het vakje aan om te bevestigen, zonder akkoord kunnen wij geen dienstverlening verrichten.*

Ja, ik ga akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden van Sabine van de Wouw en verklaar deze hebben ontvangen, gelezen en begrepen.

Het is mij duidelijk wat de behandelwijze van Sabine van de Wouw inhoudt en ga hiermee akkoord. Ik geef Sabine van de Wouw toestemming om voor uitvoering van de sessie(s). Ik begrijp dat ik te allen tijde kan beginnen en stoppen met de sessie(s). Ik ben mij ervan bewust dat ik geen rechten kan ontlenen aan resultaten van de sessie(s) en dat de behandelaar niet aansprakelijk kan worden gehouden voor enigerlei negatieve gevolgen, in welke zin dan ook, voortvloeiend uit deze werkwijze. Ik begrijp dat de sessie(s) geen vervanging is voor medische zorg. *

Ja, dat begrijp ik en verklaar ik.

Intakeformulier

Socials

Socials

Menu

Menu

Say Hello

Say Hello